Школа здоровья для пациентов с сердечной недостаточностью

Сегодня сердечно-сосудистые заболевания являются «убийцей номер один» во всех развитых и многих развивающихся странах.

Частота хронической сердечно-сосудистой недостаточности увеличивается с возрастом – от 1% среди людей 50–59 лет до 10% в возрасте старше 80 лет.

Сердечная недостаточность стоит на третьем месте среди причин госпитализации и на первом месте у лиц старше 65 лет. В возрастной группе старше 45 лет каждые 10 лет заболеваемость удваивается. Параллельно заболеваемости продолжает расти смертность — 50% больных тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью живет 1 год.

Понимание причин развития  заболевания, а также расширение возможностей в области  профилактики, диагностики и лечения – один из ключевых приоритетов сегодняшней кардиологии.

Несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии ХСН, смертность больных в течение года в этой популяции остается по-прежнему высокой. Среди возможных причин несоответствия доказанной высокой эффективности современных препаратов и высокого уровня смертности больных ХСН, особая роль отводится низкой приверженности пациентов предписанному терапевтическому режиму и отсутствию строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни. Многочисленные исследования, проводимые в странах Западной Европы и США, выявили, что низкая приверженность больных к лечению отмечается не менее чем у 18-27% пациентов, достигает 50% среди пожилых людей (а по некоторым данным даже 90%). Более того, среди пациентов, приверженных лечению, зачастую наблюдаются те или иные отклонения от предписанного режима, например, при улучшении состояния они устраивают себе периоды «лекарственных каникул», прекращая на время прием лекарств.

Таким образом, все очевиднее становится тот факт, что даже передовые достижения современной медицины в лечении ХСН останутся нереализованы они на практике, если не внедрять обучение пациентов.

Целью обучения является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами сердечной недостаточности и обращения за медицинской помощью в случае их усиления.

Формы (этапы) обучения больных ХСН.
Минимальный штат «школы обучения» может состоять из врача-кардиолога и медсестры. Взаимоотношения в школе строятся по принципу единой команды, где в центре деятельности всех ее членов находится пациент. Занятия могут проводиться во время пребывания в стационаре, в поликлинике и на дому

Стационарный этап. Начинать обучение пациентов надо как можно раньше, то есть в период госпитализации. Именно в стационаре у пациентов больше свободного времени для занятий. Неоднократно показано, что чем раньше больные ХСН начинают придерживаться диеты, соблюдать питьевой режим и заниматься физическими упражнениями, тем благоприятнее их прогноз и выше комплаентность.

Следующая форма обучения пациента – проведение школы для ХСН на амбулаторном этапе. Последний вид обучения более рационален, он не исключает больного из привычной обстановки, дает ему возможность сразу же внедрить полученные знания и навыки в жизнь. Обучение в поликлинике рассчитана на пациентов со II ФК ХСН. К проведению школ с больными III-IV ФК ХСН следует подключать специально обученных медицинских сестер.

Одной из основных составляющих занятий в школе должна быть встреча обучающего с родственниками пациентов, которым необходимо рассказать о всех проблемах при ХСН.

Таким образом, при проведении школ для больных ХСН должна присутствовать преемственность. Обучение следует начинать в стационаре, обязательно продолжить его на амбулаторном этапе, подключая дистанционные методы  контроля.

Цикл обучения состоит из 4-х занятий: 3 с пациентами  и 1 с родственниками пациентов

Занятие №1

Сердечная недостаточность – ослабление сократительной деятельности сердца, приводящее к перегрузке его отделов или метаболическим нарушениям в миокарде.

К развитию сердечной недостаточности приводят заболевания, нарушающие структуру и функции сердца. Наиболее часто ее причиной является атеросклероз коронарных артерий, который может привести к инфаркту миокарда, приобретенные и врожденные пороки сердца, артериальная гипертония, поражение миокарда и перикарда.

Обычно сердечная недостаточность развивается медленно. Механизм ее развития включает много этапов.

Имеющиеся у пациента заболевания сердца приводят к увеличению нагрузки на левый желудочек. Чтобы справиться с повышенной нагрузкой мышца сердца гипертрофируется (увеличивается в объеме, утолщается) и некоторое время поддерживает нормальное кровообращение. Однако в самой гипертрофированной сердечной мышце нарушается питание и доставка кислорода, потому что сосудистая система сердца не рассчитана на его увеличивающийся объем. Происходит склероз мышечной ткани и целый каскад других изменений, которые, в конце концов, приводят к нарушению функции мышца сердца, в первую очередь к нарушению его сокращения, что вызывает недостаточность выброса крови в сосуды, и расслабления, что вызывает ухудшение питания самого сердца.

Какое-то время организм пытается помочь сердцу: изменяется количество гормонов в крови, сжимаются мелкие артерии, изменяется работа почек, легких и мышц. При дальнейшем течении болезни запас компенсаторных возможностей организма истощается. Сердце начинает биться чаще. Оно не успевает перекачивать всю кровь сначала из большого круга кровообращения (потому что более нагруженный левый желудочек страдает первым), а затем из малого.

Появляются одышка, особенно ночью в положении лежа. Это следствие застоя крови в легких. Из-за застоя крови в большом круге кровообращения у больного мерзнут руки и ноги, появляются отеки. Сначала они бывают только на ногах, к вечеру могут стать общими. Увеличивается печень и появляются боли в правом подреберье.

При осмотре у пациента выявляют цианоз – голубой оттенок окраски кистей и стоп. При выслушивании вместо двух тонов сердца выслушивают три. Это называется «ритм галопа». На электрокардиограмме наблюдаются признаки заболевания, которое привело к хронической сердечной недостаточности: инфаркт миокарда, нарушение ритма или признаки увеличения левых отделов сердца. На рентгенограмме выявляют увеличение размеров сердца, отек легких.

На эхокардиограмме находят перенесенный инфаркт миокарда, пороки сердца, кардиомиопатии, поражение наружной оболочки сердца (перикардит). Эхокардиограмма позволяет оценить степень нарушения работы сердца.

В начале заболевания его симптомы чаще всего неспецифичны и долго списываются человеком на усталость, переутомление или возраст.

По классификации Нью-йоркской ассоциации сердца есть четыре функциональных  класса хронической сердечной недостаточности

1 класс. Одышка возникает при подъеме по лестнице выше третьего этажа. Физическая активность пациента не ограничена.

2 класс. Легкое снижение физической активности. Признаки сердечной недостаточности возникают при обычной повседневной нагрузке. Одышка появляется при быстрой ходьбе или подъеме на один этаж.

3 класс. Физическая активность пациента резко ограничена, признаки сердечной недостаточности появляются при меньших нагрузках, уже при обычной ходьбе. В покое признаки сердечной недостаточности исчезают.

4 класс. Признаки сердечной недостаточности появляются в покое, а при незначительной физической нагрузке резко возрастают.

САМЫЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ДЕКОМПЕНСАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• Чрезмерное употребление соли и жидкости.
• Самовольное прекращение приема лекарств или снижение дозы препарата.
• Чрезмерная физическая нагрузка.
• Простудные заболевания.
• Прием обезболивающих препаратов (диклофенак, ибупрофен, индометацин, анальгин и т.д.).
• Прием алкогольных или слабоалкогольных напитков (в частности, пива и кваса).
• Стрессы, нервное перенапряжение.
• Хроническая нехватка сна.

УХУДШЕНИЯ САМОЧУВСТВИЯ МОЖНО ИЗБЕЖАТЬ, СОБЛЮДАЯ  ПРОСТЫЕ ПРАВИЛА

Некоторые изменения образа жизни и режима питания облегчат работу Вашего сердца.

ПРАВИЛО 1. ОГРАНИЧЬТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ С ПИЩЕЙ НАТРИЯ ХЛОРИДА — ПОВАРЕННОЙ СОЛИ

Соль способствует задержке жидкости в организме, что затрудняет работу сердца. Суточная норма – 2000 мг натрия хлорида – это чайная ложка соли. 1500 мг натрия хлорида мы получаем с продуктами, таким образом, «чистой» соли можно добавлять в пищу лишь 1/5 чайной ложки.

Как избегать чрезмерного употребления соли?

• Не держите солонку на обеденном столе.
• Не покупайте консервированные продукты и полуфабрикаты.
• Во время приготовления пищи не используйте соль, добавляйте в блюда различные пряности, приправы, зелень.
• Не покупайте еду в ресторанах быстрого питания, «fast food» и готовые завтраки (например, в самолете).
• Ешьте больше свежих овощей и фруктов, и со временем Вы начнете чувствовать, как много лишней соли Вы употребляли раньше.
• Готовьте мясо и рыбу, не досаливая их. В этих продуктах изначально содержится достаточное количество соли.

ПРАВИЛО 2. ОГРАНИЧЬТЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ ЖИДКОСТИ

Лишняя жидкость в организме затрудняет работу сердца. Суточная норма жидкости – 1,5 литра, что включает в себя: напитки (чай, сок, кефир и т.д.), суп, фрукты. Часто пациентов с сердечной недостаточностью беспокоит ощущение сухости во рту, это ощущение – симптом сердечной недостаточности и не свидетельствует о недостатке жидкости в организме.

Как бороться с ощущением сухости во рту?

• Прополощите рот холодной водой.
• Подержите во рту кусочек льда, замороженную ягоду, дольку мандарина.
• Помогает также частая чистка зубов.
• Всегда пейте медленно, маленькими глотками.
• Добавляйте в воду немного лимона.
• Не пейте кофе и алкогольные напитки – они усиливают ощущение сухости во рту.

ПРАВИЛО 3. ПОСТОЯННО КОНТРОЛИРУЙТЕ СОСТОЯНИЕ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ

Прислушивайтесь к себе: для лиц с сердечной недостаточностью является нормальным чередование дней «хорошего» и «не очень хорошего» самочувствия. Регулярное тщательное наблюдение поможет избежать эпизодов ухудшения состояния.

Как оценивать состояние Вашего здоровья?

• Появление отеков или усиление одышки являются первыми/ранними признаками начала декомпенсации сердечной недостаточности.
• Ежедневно отвечайте на вопросы анкеты самоконтроля.
• Ежедневно измеряйте свой вес в одно и то же время, в одной и той же одежде, на одних и тех же весах.
• Ежедневно записывайте Ваш вес. Если вес увеличился на 1,5 кг за сутки или на 2,5 кг за 2-3 суток, необходимо обратиться к врачу.

Анкета для самоконтроля.

1. Ухудшилось ли Ваше самочувствие в сравнении с предшествующим днем, усилилось ли ощущение слабости, разбитости, утомляемости?
   ДА                    НЕТ
   2.  Усилилась ли отечность стоп и лодыжек за прошедший день?
   ДА                    НЕТ
   3. Появилось ли ощущение тесноты обуви, одежды?
   ДА                    НЕТ
   4. Усилилось ощущение одышки?
   ДА                    НЕТ
   5. Появился ли кашель?
   ДА                    НЕТ
   6.  Отмечались ли ночные пробуждения из-за ощущения нехватки воздуха, была ли необходимость в добавочной подушке?
   ДА                    НЕТ
   7.  Наблюдалось ли снижение количества выделяемой за сутки мочи?
   ДА                    НЕТ
   8.  Отмечалась ли прибавка в весе на 1-1,5 кг за последние сутки?
   ДА                    НЕТ
   9. Снизился ли аппетит?
   ДА                    НЕТ

Оценка результатов анкеты для самоконтроля.

Менее трех положительных ответов – продолжать соблюдать ВСЕ рекомендации, ежедневно заполнять анкету самоконтроля.
От трех до пяти положительных ответов – обратить внимание на соблюдение диеты с низким содержанием натрия, проконтролировать прием всех предписанных Вам препаратов, в течение суток следует позвонить Вашему лечащему врачу. Шесть и более положительных ответов – немедленно обратиться/позвонить Вашему лечащему врачу или позвонить по телефону «03».

Занятие №2

1.Консультации по  анкетам самоконтроля пациентов.
2.Лечение сердечной недостаточности

Цель лечения сердечной недостаточности увеличить продолжительность жизни больного и улучшить качество его жизни. Прежде всего, пытаются лечить основное заболевание, которое привело к этому состоянию. В лечении собственно сердечной недостаточности важно снизить нагрузку на сердце и увеличить его сократительную способность.

ПРАВИЛО 4. ПРИНИМАЙТЕ ПРЕДПИСАННЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ

Прием лекарств – важная часть Вашего лечения. Медикаменты способствуют улучшению работы Вашего сердца и выведению лишней жидкости из Вашего организма. Первое время после назначения лекарственных препаратов Вам необходимо будет часто посещать Вашего лечащего врача для корректировки доз медикаментов.

Общие рекомендации в отношении приема лекарств:

• Всегда держите при себе лист с назначенными Вам медикаментами, указанием их доз и кратности (времени) приема.
• Принимайте лекарства каждый день в одно и то же время!
• Вам необходимо знать, зачем назначается тот или иной лекарственный препарат и как он выглядит.
• Храните медикаменты в их собственной оригинальной упаковке. Не пересыпайте таблетки в другие ёмкости!
• Берите на прием к врачу лекарства, которые Вы принимаете.
• Никогда не пропускайте прием медикаментов, даже если Вы почувствовали себя лучше.
• Если вы забыли принять лекарство, в следующий прием ни в коем случае не принимайте две дозы.
• Никогда самостоятельно не увеличивайте предписанную Вам дозу лекарственного препарата.
• Никогда самостоятельно не прекращайте прием препаратов. Внезапная отмена некоторых лекарств может пагубно сказаться на состоянии здоровья.
• Перед приемом медикаментов, не указанных в Вашем листе назначения, обязательно посоветуйтесь с Вашим лечащим врачом.

В настоящее время для лечения сердечной недостаточности применяют следующие лекарственные средства, способствующие:

• повышению сократимости миокарда;
• снижению тонуса сосудов;
• уменьшению задержки жидкости в организме;
• устранению синусовой тахикардии;
• профилактике тромбообразования в полостях сердца.

Среди лекарственных средств, повышающих сократимость миокарда, можно отметить используемые уже в течение нескольких веков так называемые сердечные гликозиды (дигоксин и др.).

Сердечные гликозиды увеличивают насосную функцию сердца и мочеотделение (диурез), а также способствуют лучшей переносимости физических нагрузок. Среди основных побочных действий, наблюдаемых при их передозировке, отмечают тошноту, появление аритмий, изменение цветового восприятия

К лекарственным средствам, понижающим тонус сосудов, относят так называемые вазодилататоры (от латинских слов vas и dilatatio – «расширение сосуда»).

Назовем некоторые из них: каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл. В настоящее время именно ингибиторы АПФ являются основными препаратами, применяемыми для лечения хронической сердечной недостаточности. В результате действия ингибиторов АПФ значительно увеличивается переносимость физической нагрузки, улучшается кровенаполнение сердца и сердечный выброс, усиливается мочеотделение.

Наиболее часто отмечаемым побочным эффектом, связанным с применением всех ингибиторов АПФ, является сухой раздражающий кашель («как будто кисточкой в горле щекочут»). Этот кашель не свидетельствует о какой-либо новой болезни, но может беспокоить больного. Кашель может пройти после кратковременной отмены препарата. Но, к сожалению, именно кашель является самой частой причиной прекращения приема ингибиторов АПФ.

Для улучшения кровенаполнения желудочков и увеличения сердечного выброса у больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с ИБС применяют препараты нитроглицерина. Кроме того, нитроглицерин расширяет и артерии, кровоснабжающие само сердце – коронарные артерии.

Для уменьшения задержки избытка жидкости в организме назначают различные мочегонные препараты (диуретики), отличающиеся по силе и продолжительности действия. . Основным побочным действием многих диуретиков является снижение концентрации ионов калия крови, что может вызывать слабость, судороги, а также перебои в работе сердца. Поэтому одновременно с петлевыми диуретиками назначают препараты калия.

Для уменьшения частоты сердечных сокращений применяют так называемые β-(бета)-адреноблокаторы. За счет оказываемого этими препаратами воздействия на сердце улучшается его кровенаполнение, а, следовательно, повышается сердечный выброс. К сожалению, побочное действие некоторых β-адреноблокаторов, в частности, способность вызывать сужение бронхов и повышать содержание глюкозы в крови, может ограничивать их применение у больных с бронхиальной астмой и сахарным диабетом.

Для профилактики тромбообразования в камерах сердца и развития тромбоэмболий назначают так называемые антикоагулянты, угнетающие активность свертывающей системы крови. Обычно назначают так называемые непрямые антикоагулянты (варфарин и др.). При использовании этих препаратов необходим регулярный контроль показателей свертывающей системы крови. Это связано с тем, что при передозировке антикоагулянтов могут возникать различные внутренние и наружные (носовые, маточные и др.) кровотечения.

Лечебное питание при ХСН

Информация для врача:

Лечебное питание при ХСН должно проводиться с учетом основных патогенетических механизмов, состояния органов пищеварения и степени выраженности декомпенсации. Задачи диетотерапии в первую очередь сводятся к устранению обменных нарушений. Это облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы и способствует повышению сократительной функции миокарда.

С целью разгрузки организма от накопившихся в избытке в крови продуктов межуточного обмена (остаточного азота, молочной и пировиноградной кислот, кетоновых тел и т. д.) энергетическую ценность рациона необходимо несколько ограничить в зависимости от степени выраженности декомпенсации. В дальнейшем, по мере достижения компенсаци, энергетическую ценность рациона необходимо постепенно увеличивать.

Энергетическую ценность в первое время ограничивают в основном за счет жиров и в меньшей степени — углеводов и белков. В дальнейшем, по мере увеличения энергетической ценности, количество жиров в рационе по-прежнему ограничивают (главным образом за счет животных жиров, богатых насыщенными жирными кислотами и холестерином). Ограничиваются жирное мясо, рыба, сало, жирное тесто, кремы. Предпочтение следует отдавать растительным маслам.
Для профилактики жировой дистрофии печени диету необходимо обогащать липотропными веществами путем введения достаточного количества продуктов, богатых холином и метионином (творог, овсяная каша и др.), а также мелкодисперсными белками (яичный белок, молоко, творог и т. д.). Целесообразность введения достаточного количества белков после первоначального кратковременного их ограничения диктуется гипопротеинемией.
Углеводы, как основной энергетический источник, после кратковременного ограничения в начале лечения необходимо вводить в достаточном количестве. В связи с нарушением усвоения углеводов при ХСН следует отдавать предпочтение легкоусвояемым углеводам (сахар, джем, варенье и др.).

Следует исключать с учетом индивидуальной непереносимости продукты, вызывающие метеоризм (бобовые, капуста, виноградный сок, ржаной хлеб и др.).
Рацион следует обогащать витаминами, так как их содержание в организме падает за счет избыточного расходования, связанного с нарушением межуточного обмена и недостаточной резорбцией в кишечнике. Известно, что тиамин способствует нормализации углеводного обмена (снижает содержание молочной и пировиноградной кислот в крови), аскорбиновая кислота — синтезу гликогена, повышение запасов которого в миокарде является важным условием в борьбе с декомпенсацией его сократительной функции. Рибофлавин, пиридоксин и аскорбиновая кислота имеют самое непосредственное отношение к распаду и ресинтезу белков. Биофлавоноиды с аскорбиновой кислотой уплотняют стенку сосудов, уменьшая ее проницаемость, что весьма существенно в патогенезе отеков. Необходимость достаточного введения ретинола связана с нарушением образования его в печени из каротина.
Избыточное поступление и задержка натрия в организме способствуют усугублению ХСН. Поэтому, потребление поваренной соли резко ограничивается. Известно, что 1 г натрия хлорида способствует задержке 80 мл воды в организме.

Диета должна быть обогащена солями калия, так как его количество в организме при ХСН резко уменьшается. Известно, что внутриклеточный дефицит калия ведет к снижению сократительной способности миокарда. Калием особенно богаты сухие овощи, фрукты и ягоды (урюк, курага, изюм, финики, чернослив и др.).

Параллельно с ограничением соли необходимо уменьшить употребление жидкости (но не более чем до 1 л в сутки). Более значительное ограничение жидкости ведет к появлению жажды, слабости, запора, затрудняет работу почек. Объем первого блюда не должен превышать 250 мл. Так как приступы сердечной астмы чаще возникают в ночное время, более целесообразно ограничение жидких блюд и воды в вечернее время.

Пища должна содержать достаточное количество магния, кальция, фосфора. Магний активирует многие ферменты, принимающие участие в обмене белков, жиров, углеводов и витаминов. Кальций обеспечивает нормальную нервно-мышечную возбудимость, фосфор необходим для нормального усвоения кальция, входит в состав ряда жиров, белков, коферментов гликолиза и дыхания. Наиболее благоприятное для усвоения соотношение кальция и магния имеется в баклажанах, огурцах, салате, чесноке, фасоли, грушах, яблоках, винограде, белых грибах; кальция и фосфора—в твороге, огурцах, чесноке, винограде.
Желательно, что бы калий и магний преобладали в диете над натрием и кальцием. Такое необходимое соотношение имеется, в частности, в овощах, фруктах и ягодах. При ХСН они рекомендуются еще и потому, что способствуют ощелачиванию организма. Особенно в этом плане желательны яблоки, персики, изюм, бананы, свекла, капуста, морковь, дыня, картофель. Ощелачивающим действием обладает и молоко.

При наклонности к запору необходимо включать в диету пищевые продукты, вызывающие послабляющее действие (молочнокислые продукты, морковь, чернослив, абрикосы, отварная и печеная свекла, тыква, мед и пр.), так как излишние натуживания при опорожнении кишечника могут затруднять сердечную деятельность.

Для улучшения вкусовых качеств пищи и облегчения переносимости бессолевой диеты рекомендуется мясо и рыбу варить в концентрированных овощных бульонах, придавая блюдам кислый или сладкий вкус, добавляя сахар, лимонный сок, слабый раствор уксуса, томат и сдабривать различными специями (лавровый лист, петрушка, корица, ванилин, анис, майоран, тмин).

Исключаются продукты и блюда, возбуждающие сердечную деятельность (мясные и рыбные бульоны, грибные навары, крепкий чай, кофе, какао, шоколад), и острые приправы (перец, горчица), раздражающие почки. Противопоказаны жирные блюда, так как они содержат продукты расщепления жира (акролеин, альдегиды), раздражающие паренхиму печени. Кроме того, жареные блюда относятся к числу трудноперевариваемых, что неблагоприятно для организма в связи с нередкой тенденцией к снижению секреторной активности желудка, поджелудочной железы и функции кишечника.

Запрещается употребление алкоголя. Известно, что алкоголь разрывает процессы окислительного фосфорилирования, повышает потребность тканей, в том числе и миокарда в кислороде, что может усугубить явления ХСН. Известно так же, что алкоголь при выведении его легкими, вызывает их избыточное кровенаполнение, усиливает тем самым застойные явления и ухудшает вентиляционную функцию легких.

В связи с нарушением функционального состояния органов пищеварения для улучшения усвоения пищи рекомендуется давать ее в отварном, частично измельченном, пюрированном виде. Не следует допускать одноразового употребления большого количества пищи, так как это, с одной стороны, затрудняет деятельность органов пищеварения, а с другой — органов сердечно-сосудистой системы. Переполненный желудок, поднимая диафрагму, ведет к ограничению экскурсии и ослаблению присасывающей способности легких, изменению положения сердца. За счет висцеровисцеральных рефлексов могут возникать или усугубляться нарушения ритма сердца (экстрасистолия, трепетание предсердий и пр.).

Прием пищи должен быть дробным — 5—6 раз в сутки с равномерным распределением рациона в течение суток. Пищу рекомендуется подавать в теплом виде. Отдых более целесообразен до приема пищи. Последний прием пищи (ужин) должен быть не раньше чем за 2—4 ч до сна: незадолго до сна рекомендуется 100 г отвара шиповника либо чаю с глюкозой или сахаром.

Требования диеты существенно меняются в зависимости от функционального класса ХСН.

Диета при ХСН I – II ФК

Цель диеты.

Улучшение функции кровообращения, условий функционирования сердца и сосудов и кровоснабжения органов, нормализация обмена веществ, снижение нагрузки на сердечно-сосудистую систему и органы пищеварения. Предотвращение или сведение к минимуму прогрессирующего снижения массы тела.

Общая характеристика диеты:

• Небольшое (порядка 10-15%) снижение энергоценности в основном за счет жиров.
• Значительное ограничение потребления поваренной соли.
• Относительное увеличение содержания в диете белков с высоким коэффициентом усвоения (яичный альбумин, молочный казеин).
• Умеренное ограничение потребления жидкостей .
• Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих метеоризму (например, горох и бобовые).
• Увеличение содержание продуктов, богатых калием, магнием, а так же липотропными веществами, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные продукты, фрукты и овощи).
• Кулинарная обработка пищи с умеренным механическим щажением. Исключаются трудноперевариваемые блюда, очень горячие или очень холодные блюда.
• Дробное питание – 5-6 раз в день небольшими относительно равными порциями.

Химический состав и энергетическая ценность диеты при ХНК из расчета на сутки.

Компонент	Содержание	Примечание
белки	70-80 г	Из них не менее 55% — животные
Жиры	45-60 г в день*	Из них не менее 55% — растительные
углеводы	300 г	в том числе сахара до 120-130 г в день**
свободная жидкость	Не более 1200 мл.
поваренная соль	5-6 г (Пищу готовить без соли)	на руки – 2-3 г
Энергетическая ценность	2000-2150 ккал/сутки

* При наличии у пациента ожирения рекомендуемое количество жиров должно быть снижено до 35-40 г в день

** При наличии у пациента сахарного диабета употребление сахара под контролем гликемии

Характеристика продуктов и блюд

Класс продуктов	Рекомендуется	Исключить
Хлеб и мучные изделия .	Хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта, вчерашней выпечки или слегка подсушенный; диетический бессолевой хлеб, хлеб с добавлением отрубей. Несдобные печенье и сухари домашние из хлеба	изделия из сдобного и слоеного теста, блины, оладьи.
Сорта хлеба со значительным (ощущаемым) содержанием соли
Супы.
Порция не более 250 мл (полтора половника)	Вегетарианские с разными крупами, картофелем, овощами (лучше с измельченными), молочные, фруктовые. Холодный свекольник. Мясные и рыбные супы на «снятом бульоне».
Супы можно сдабривать маложирной ряженкой	Жирные наваристые мясные и рыбные супы
Мясо и птица.	Нежирные сорта говядины, телятины, кролика, курицы, индейки. Обработка – срезать видимый жир, фасции и сухожилия, отварить и далее запечь или обжарить на непригорающих поверхностях. Допускаются блюда из рубленого или кускового отварного мяса. Заливное из отварного мяса. Ограниченно — докторская и диетическая колбасы (жирностью не выше 12-15%).	жирные сорта мяса, свинину, сало утку, гуся, печень, почки, мозги, копчености, колбасные изделия, мясные консервы.
Рыба	Нежирные виды — вареная или с последующим обжариванием, куском и рубленая. Блюда из отварной рыбы и отварных морепродуктов.	Жирные виды рыбы, а так же соленую и копченую рыбу, икру, рыбные консервы
Молочные продукты	Маложирное молоко (при отсутствии метеоризма), кисломолочные напитки, творог и блюда из него с крупами, морковью, фруктами. Ограниченно – сливочное масло	Соленые и жирные сыры, жирные молочные и кисломолочные продукты
Яйца	3-4 штуки в неделю (всмятку, паровые и запеченные омлеты, белковые омлеты, или для добавления в блюда). Допускается до 8-10 яичных белков в неделю и блюда из них	Яйца вкрутую, жареные
Крупы	Блюда из различных круп, приготовленные на воде или молоке (каши, запеченные пудинги и др.). Отварные макаронные изделия.	Горох и бобовые
Овощи	В отварном, запеченном, реже — сыром виде. Картофель, цветная капуста, морковь, свекла, кабачки, тыква, томаты, салат, огурцы. Ограниченно – белокочанная капуста и зеленый горошек. В блюда – зеленый лук, укроп, петрушка.	соленые, маринованные, квашеные овощи; шпинат, щавель, редьку, редис, чеснок, репчатый лук, грибы
Закуски	Салаты из свежих овощей (тертая морковь, томаты, огурцы), винегреты с растительным маслом, овощная икра, салаты фруктовые, с морепродуктами, рыба отварная заливная.	Острые, жирные и соленые закуски, копчености, икру рыб.
Плоды, сладкие блюда, сладости	Мягкие спелые фрукты и ягоды в свежем виде. Сухофрукты, компоты, кисели, муссы, самбуки, желе, молочные кисели и кремы, мед, варенье, не шоколадные конфеты.	Плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные
Соусы и пряности	На овощном отваре, сметанные, молочные, томатные, луковый из вываренного и поджаренного лука, фруктовые подливки. Лавровый лист, ванилин, корица, лимонная кислота.	Соусы на мясном, рыбном, грибном отваре, горчицу, перец, хрен.
Напитки	Некрепкий чай, кофейные напитки с молоком, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, ограниченно — виноградный сок.	Натуральный кофе, какао
Жиры	Ограниченно — растительные масла в натуральном виде сливочное масло.	мясные и кулинарные жиры.

Примерное меню диеты при умеренной ХСН (I – II ФК).

1-й завтрак: каша овсяная молочная, чай.

2-й завтрак: яблоки печеные с сахаром.

Обед: суп перловый с овощами на растительном масле (1/2 порции), мясо отварное с морковным пюре, компот из сухофруктов.

Полдник: отвар шиповника.

Ужин: пудинг творожный (1/2 порции), отварная рыба с картофелем отварным, чай.

На ночь: кефир.

Особенности диеты при выраженной ХСН (III – IV ФК)

По сравнению с диетой рассмотренной выше, для этой диеты характерно:

• Более значительное ограничение свободной жидкости до 800 мл в сутки
• Более значительное ограничение поваренной соли до 1-2 г в сутки. Пищу готовят без соли, хлеб также бессолевой.
• Резко ограничено потребление продуктов и веществ, которые возбуждают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, раздражают печень и почки, обременяют желудочно-кишечный тракт, способствуют метеоризму (экстрактивные вещества мяса и рыбы, клетчатка, холестерин, жиры, чай, кофе и др.).
• Увеличение содержания в диете легко усваиваемых продуктов и блюд, как мера профилактики прогрессирующего снижения нежировой массы тела.
• Блюда готовят в отварном и протертом виде.
• С целью уменьшения явлений ацидоза увеличение применения «ощелачивающих» продуктов – молочные продукты, фрукты, овощи.
• Жареные блюда запрещены. Исключены холодные и горячие блюда.
• Рекомендуется дробный режим питания: 6 раз в день небольшими порциями.

Примерное меню диеты при ХСН III – IV ФК:

1-й завтрак: каша овсяная молочная протертая, молоко — 100 г.

2-й завтрак: яблоки печеные с сахаром.

Обед: биточки мясные паровые, пюре картофельное, кисель.

Полдник: размоченная курага.

Ужин: морковно-яблочные биточки запеченные, молоко — 100 г.

На ночь: отвар шиповника.

Занятие №3

Режим. Общие рекомендации.

Вакцинация. Нет доказательств влияния вакцинация на исходы ХСН. Тем не менее использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.

Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2-2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуется вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут.

Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном (хуже всего – вместе) климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер.

Алкоголь. Откажитесь от чрезмерного употребления алкоголя.

Курение. Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

Сексуальная активность. Как правило, улучшение течения заболевания восстанавливает сниженные сексуальные возможности. Ограничения актуальны для больных IV  ФК ХСН и носят общий характер:
В таблице 4 представлен распорядок дня пациента с СН.

Распорядок дня

Таблица 4. Распорядок дня пациента с СН
Показатели	ФК
	I – II	III	IV
Дневная полноценная активность (часы)	10–12	6–8	1–2
Дневная сниженная активность(часы)	3–4	6–8	Более 8
Дневной сон	–	1–2	Более 2
Ночной сон	7–8	8	Более 8
Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки	45 минут	30 минут	10–15 минут

РЕЖИМ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК

Помните, Вы всегда в подходящем возрасте для занятий спортом. Сердечная мышца ничем не отличается от любой другой мышцы. Если Вы будете правильно и регулярно ее тренировать, она прослужит Вам очень долго.

Оптимальные виды физических упражнений: ходьба, плавание, езда на велосипеде. Начинать физические тренировки легче с упражнений, не требующих поддержки своего собственного веса. Например, с езды на велотренажере или ходьбы в бассейне. Такая физическая активность полезна в любом возрасте.

Первые упражнения по длительности могут не превышать 5-10 минут, их продолжительность можно постепенно увеличивать в таком темпе, чтобы через три-четыре недели время Вашей физической нагрузки составляло 30-40 минут в день.

Общие рекомендации в отношении выполнения физических упражнений:

• Вам необходимо знать границы Вашей физической активности и НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ эти границы НЕ переступать!
• Физические упражнения следует выполнять спустя два часа после приема пищи и приема медикаментов.
• Начинать нагрузку необходимо с разминки – 3-5 минут разогревающих упражнений.
• Делайте зарядку с удовольствием. Постарайтесь получать положительные эмоции от физической активности.
• Обсуждайте со своим лечащим врачом увеличение времени физических тренировок.
• Избегайте таких упражнений, при выполнении которых необходимо задерживать дыхание, а также тех, которые связаны с переохлаждением или перегреванием.
• Если в какой-то из дней у Вас была повышенная физическая нагрузка, на следующий день начните Ваши обычные упражнения с более легких.
• Не выполняйте никаких нагрузок, если Вы чувствуете себя не очень хорошо.
• Немедленно прекратите выполнение упражнений, если Вы почувствовали боль за грудиной, необычно резкое затруднение дыхания, выраженную слабость, сильное головокружение или учащенное или резко замедленное сердцебиение. В этих случаях Вам необходимо немедленно связаться с Вашим лечащим врачом или вызвать «Скорую помощь».

Информация для врача:

Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6-минутного теста (см.таблицу).

У больных с ХСН результаты пробы с 6-минутной ходьбой коррелируют с ФК сердечной недостаточности и параметрами потребления кислорода.

Таблица. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных ХСН

Функциональный класс, NYHA	Дистанция, пройденная в течение 6 мин, м	Потребление кислорода (VO2 max), мл/(кг х мин)
0 I II III IV	>551 426-550 301-425 151-300 <150	>22,1 18,1-22,0 14,1-18,0 10,1-14,0 <10

При оценке эффективности лечения минимальное достоверное улучшение –увеличение дистанции на 70 м по сравнению с исходным результатом.

Для пациентов, прошедших менее 150м, т.е. находящихся в III-IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Например, больным можно рекомендовать редкое, медленное и глубокое дыхание с пролонгированным вдохом или выдохом (4–5 дыхательных циклов за 1 мин). Это может быть и простое раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров (INSPIR и РД -01) по обычным методикам.

Доказано, что через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений-с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессия заболевания.

При стабилизации состояния пациента необходимо повторно провести 6-минутный тест. Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать физические нагрузки в виде ходьбы. Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела) является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера. Для пациентов, прошедших за 6 минут 350 м и более, показаны динамические нагрузки (прежде всего в виде ходьбы).

Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы

I этап.

Вхождение. Продолжительность этапа -6-10 недель.

Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения -25 мин/1 км. Расстояние – 1 км.

При стабильной клинической картине возможен переход к II тапу.

II этап.

Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 20 мин/1 км. Расстояние – 2 км.

При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий.

Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6-8 месяцев.

Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 мес. позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода до 33%! При этом доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных ХСН. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Доказано влияние физической реабилита­ции на прогноз декомпенсированных больных

Методы самоконтроля больных с ХСН

Основными моментами в самоконтроле больных с ХСН являются: наблюдение за выраженностью таких симптомов, как одышка, утомляемость, отеки, быстрое увеличение массы тела, ежедневный контроль массы тела (утром до завтрака после опорожнения мочевого пузыря) в одной и той же одежде и на одних и тех же весах. Врачу или медсестре целесообразно сообщить при появлении или усилении следующих симптомов: увеличение массы тела > 1,4 кг за 1-2 дня, одышка, боли в грудной клетке в правом подреберье, увеличение живота в объеме, головокружение, повышенная утомляемость, слабость, снижение толерантности к нагрузке, учащенное сердцебиение.

Для оценки качества самолечения и самоконтроля можно использовать два вопросника (Ni H.  и соавт.).

Первый служит для оценки знаний больных об основных элементах самолечения при ХСН. Пациент должен указать, истинным или ложным является каждое из 8 предлагаемых в вопроснике утверждений (табл. 1).

Таблица 1. Вопросник для оценки уровня знаний больных об основных элементах самолечения при хронической сердечной недостаточности.
Истинное или ложное утверждение	Типы ответа
Ежедневное взвешивание не важно для больного с ХСН	Истинно / Ложно
Вы должны взвешиваться перед отходом ко сну.	Истинно / Ложно
Необходимо обращаться к медицинскому работнику при увеличении массы тела на 1,4–2,3 кг за 2 или более дней	Истинно / Ложно
Вы должны избегать расположения солонки на обеденном столе.	Истинно / Ложно
Вы должны ограничить употребление поваренной соли менее 2 чайных ложек в день.	Истинно / Ложно
Алкоголь не вредит Вашему здоровью.	Истинно / Ложно
Вы должны прекратить половую жизнь из-за развития хронической сердечной недостаточности.	Истинно / Ложно
Вы должны выпивать большое количество воды	Истинно / Ложно

Второй вопросник применяют для оценки приверженности больных ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля. В этом вопроснике для ответа на большую часть вопросов больной выбирает один из нескольких вариантов ответов с помощью шкалы Ликерта (табл 2. ). Максимальное значение шкалы приверженности больных с ХСН основным элементом самолечения и самоконтроля, вычисляемое по сумме значений ответов, равно 30, минимальное 5.

Таблица 2 . Вопросник для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля
№ Вопросы	Типы ответа
Пропускаете ли Вы прием препарата при хорошем самочувствии?	Да (1) Нет (0)
Принимаете ли Вы лекарства в точном соответствии с предписаниями врача?	Постоянно (7) Почти постоянно (6) Большую часть времени (5) Иногда (4) Редко (3) Очень редко (2) Никогда (1)
·                    В течение последнего месяца Вы избегали употребления солевой пищи?	Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3) Редко (2) Никогда (1)
·                    Перед тем как купить пищевые продукты или съесть их, Вы читаете этикетку с указанием содержания соли?	Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3) Редко (3) Никогда (1)
Избегаете ли Вы употребление в пищу продуктов или закусок, посыпанных солью – картофельные чипсы, претцель (сухой кренделек, посыпанный солью)?	Постоянно (5) Большую часть времени (4) Иногда (3) Редко (3) Никогда (1)
Как часто Вы определяли массу своего тела за последний месяц?	Ежедневно (7) Через день (6) Два раза в неделю (5) Один раз в неделю (4) Два раза в месяц (3) Один раз в месяц (2) Реже 1 раза в месяц или никогда (1)

Для улучшения качества самолечения разработана карта самонаблюдения (табл. 3), в которой слушатели школы фиксируют самочувствие, динамику симптомов, данные о принимаемых препаратах.

Таблица 3
			Дни
Дата начала  ______ ______ ______			1	2	3	4
·                    Физическая активность: ·                    Нет ограничений 0 ·                    Небольшие ограничения 1 ·                    Выраженные ограничения 2 ·                    Невозможность выполнить любую нагрузку 3
2. Утомляемость: Нет 0 Небольшая 1 Значимая 2 Выраженная 3
3. Одышка: Нет 0 Небольшая 1 Значимая 2 Выраженная 3
4. Отеки лодыжек: Нет 0 Небольшая 1 Значимая 2 Выраженные 3
5. Масса тела (кг)
6. Сколько раз за последнюю ночь Вы вставали, чтобы помочиться?  0, 1, 2, 3, и т.д.
Медикаментозные препараты	Название препарата	Прописанная доза
7.Количество доз, принятых в течение последних 24 часов

4 . Определение частоты сердечных сокращений (пульса)

Пульс — это периодические толчкообразные колебания стенок кровеносных сосудов (артерий, вен), обусловленные сокращениями сердца.

Артериальный пульс определяют, положив пальцы руки на область крупной артерии, чаще всего это лучевая артерия, лежащая в нижней трети предплечья непосредственно перед лучезапястным суставом со стороны большого пальца руки. Мышцы рук обследующего не должны быть напряжены.

На артерию укладывают два или три пальца (обычно, указательный и средний) и сжимают ее до полного прекращения кровотока; затем давление на артерию постепенно снижают, оценивая ключевые свойства пульса: частоту, ритмичность, напряжение (по сопротивлению сосуда сдавливанию).

Методика определения частоты пульса

Частоту пульса при правильном ритме определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два; при аритмии число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты. Нормальная частота пульса в покое у взрослого человека составляет 60-80 ударов в минуту;

Повышение частоты пульса называется тахикардией, понижение — брадикардией.

Определение ритма пульса

Ритм пульса оценивают по интервалам между ударами пульса. У здоровых,людей, особенно в детском и юношеском возрасте, во время вдоха пульс несколько учащается, а во время выдоха урежается ( дыхательная, аритмия). Неритмичный пульс выявляется при различных аритмиях сердца.

ПРИ СОБЛЮДЕНИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ, РЕГУЛЯРНОМ КОНТРОЛЕ СВОЕГО СОСТОЯНИЯ – ЛУЧШИЕ ДНИ ВАШЕЙ ЖИЗНИ ЕЩЕ ВПЕРЕДИ!

Источник: https://crb-knyaginino.ru/inie-materiali/shkola-zdorovya-dlya-pacientov-s-serdechnoy-nedostatochnostyu